Фамилия * Имя * Отчество * Пол * Мужской Женский Дата рождения * Регион * -не выбран- Москва г Московская обл Адыгея Респ Алтайский край Алтай Респ Амурская обл Архангельская обл Астраханская обл Байконур г Башкортостан Респ Белгородская обл Брянская обл Бурятия Респ Владимирская обл Волгоградская обл Вологодская обл Воронежская обл Дагестан Респ Еврейская Аобл Ивановская обл Ингушетия Респ Иркутская обл Кабардино-балкарская Респ Калининградская обл Калмыкия Респ Калужская обл Камчатская обл Карачаево-черкесская Респ Карелия Респ Кемеровская обл Кировская обл Корякский АО Коми-пермяцкий АО Коми Респ Костромская обл Краснодарский край Красноярский край Курганская обл Курская обл Ленинградская обл Липецкая обл Магаданская обл Марий эл Респ Мордовия Респ Мурманская обл Ненецкий АО Нижегородская обл Новгородская обл Новосибирская обл Омская обл Оренбургская обл Орловская обл Пензенская обл Пермская обл Приморский край Псковская обл Ростовская обл Рязанская обл Саха /якутия/ Респ Самарская обл Санкт-петербург г Саратовская обл Сахалинская обл Свердловская обл Северная осетия Респ Смоленская обл Ставропольский край Таймырский АО Тамбовская обл Татарстан Респ Тверская обл Томская обл Тульская обл Тыва Респ Тюменская обл Удмуртская Респ Ульяновская обл Усть-ордынский бурятский АО Хабаровский край Хакасия Респ Ханты-мансийский АО Челябинская обл Чеченская Респ Читинская обл Чувашская Респ Чукотский АО Эвенкийский АО Ямало-ненецкий АО Ярославская обл Другой Населённый пункт * Тип населённого пункта * Не указано город поселок село деревня рабочий поселок поселок городского типа станица хутор высел городок дачный поселок заимка казарма курортный поселок местечко микрорайон населённый пункт починок промзона разъезд слобода территория улус станция аул волость другой Название улицы Не указано улица проспект проезд шоссе бульвар набережная аллея площадь квартал микрорайон вал въезд переулок тупик другой Адрес Дом № * Квартира Корпус Почтовый индекс * Мобильный телефон * +7   Электронная почта * Контактный телефон +7

Сигареты какой марки Вы обычно курите? * Не указано 1812 21 век 555 Alliance Astor Attache Avenue BF Bond Camel Camel NF Chesterfield City Dallas Dunhill Davidoff Elements Epique Esse Faberge Fine Fortuna Fusion Gauloises Gitanes Glamour Gold Bond HB Hollywood Imperial JPS Kent Kim Kiss La Femme LD LD Standart LM Lucia Lucky Strike Magna Marlboro Plus Maxim Memphis Mild Seven ММ Monte Carlo More More 120 MULTI Muratti Nat Sherman Navigator Next Next Slims North Star Pall Mall Philip Morris Prince Romanoff R-1 Rothmans Sakura Salem Salem Slims Sobranie Sovereign S.T.Dupont Trussardi Vantage Viceroy Virginia Slims Vogue West Wings Winston Winston Premier YSL Marlboro Parliament Аврора Арбат Аполлон-Союз Арктика Астра Балканская Звезда Беломор Брилиант Донской Табак Друг Дукат Золотое Кольцо Золотой лист Император Интер Казбек Карелия Князь Космос Ленинград Луч Мономах Мужик Наша марка Невские Новость Опал Оптима Пальмира Пегас Петр I Прима Ростов Русский Стиль Самарские Св.Георгий Союз Аполлон Тройка Ту-134 Флагман Ява Ява Золотая Другие Брошу курить Не курю Какие сигареты Вы обычно курите? Стиль * Не указано Обычные Тонкие Супертонкие Крепость * Не указано Крепкие Mild Легкие Суперлегкие One Вкус * Не указано Обычные Ментол Ароматизированные Сколько времени Вы курите эти сигареты? Не указано до 1 года 1-2 года более 2-х лет Сколько сигарет Вы выкуриваете за день? Не указано до 10 от 10 до 20 более 20 Из последних 10 пачек, которые Вы купили, сколько было пачек этой марки? Не указано 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Какие сигареты Вы купите, если в продаже нет сигарет Вашей марки? Не указано 1812 21 век 555 Alliance Astor Attache Avenue BF Bond Camel Camel NF Chesterfield City Dallas Dunhill Davidoff Elements Epique Esse Faberge Fine Fortuna Fusion Gauloises Gitanes Glamour Gold Bond HB Hollywood Imperial JPS Kent Kim Kiss La Femme LD LD Standart LM Lucia Lucky Strike Magna Marlboro Plus Maxim Memphis Mild Seven ММ Monte Carlo More More 120 MULTI Muratti Nat Sherman Navigator Next Next Slims North Star Pall Mall Philip Morris Prince Romanoff R-1 Rothmans Sakura Salem Salem Slims Sobranie Sovereign S.T.Dupont Trussardi Vantage Viceroy Virginia Slims Vogue West Wings Winston Winston Premier YSL Marlboro Parliament Аврора Арбат Аполлон-Союз Арктика Астра Балканская Звезда Беломор Брилиант Донской Табак Друг Дукат Золотое Кольцо Золотой лист Император Интер Казбек Карелия Князь Космос Ленинград Луч Мономах Мужик Наша марка Невские Новость Опал Оптима Пальмира Пегас Петр I Прима Ростов Русский Стиль Самарские Св.Георгий Союз Аполлон Тройка Ту-134 Флагман Ява Ява Золотая Другие Брошу курить Не курю Логин друга Как Вы узнали об акции Winston Freedom Tour? Не указано Вкладыш в пачке сигарет Winston Интернет Консультант Winston (в магазине, в кафе или в клубе) Реклама в метро Реклама в прессе Реклама в кафе или клубе От друзей

* Поля, обязательные для заполнения